Intake formulier

Geestelijk welbevinden

Omschrijf u huidige gemoedstoestand?

Wat zijn in uw leven ingrijpende gebeurtenissen geweest (denk hierbij aan scheidingen, sterfgevallen, ziekten van uzelf of een naaste, pesterijen, ontslag, geweldplegingen, inbraken, ongevallen) korte omschrijving en geef aan wanneer deze hebben plaatsgevonden.

Heeft u veel zorgen?

Kunt u zich goed concentreren op uw dagelijkse bezigheden?

Ja Nee

In welke situaties ervaart u stress?

Wat doet u om te ontspannen?

Heeft u ooit psychologisch begeleiding gehad?

Heeft u ooit een diagnose van een psychiater gekregen? Deze vraag stel ik omdat bepaalde planten een (zeer) negatieve invloed kunnen hebben op bepaalde psychiatrische aandoeningen.

Ja Nee

Specifiek voor vrouwen

Hoeveel dagen menstrueert u?

Heeft u last van stemmingswisselingen voor en tijdens uw menstruatie?

Mate van vloeien?

Weinig Gemiddeld Hevig

Heeft u tussentijdse bloedingen?

Heeft u pijn tijdens uw menstruatie?

Overige

Zijn er onderwerpen waarover ik u geen vragen heb gesteld en die u belangrijk genoeg vind om te delen?

Verwachtingen

Wat verwacht u van dit consult? (Geef aan wat wilt u bereiken, binnen welke termijn?)

Toestemming

De door u verstrekte informatie wordt volledig vertrouwelijk behandeld conform de richtlijnen van een paramedisch geneeskundig therapeut. En wordt conform de richtlijnen bescherming persoonsgegevens afgeschermd en nooit verstrekt aan derden. Tenzij u daar zelf uitdrukkelijk toestemming voor geeft.

Persoonlijke gegevens

Geslacht

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode en woonplaats

E-mail adres

Telefoon

Huisarts

Beroep

Burgelijke staat

Kinderen

Algemeen

Lengte

Gewicht

Bloeddruk waarde

Datum bloeddrukmeting

Bekend met allergieën

Geef hier aan van welke allergieën u last heeft

Hoe is de conditie van uw huid?

Geef hieronder aan welke problemen u ondervindt met uw huid

Slaapt u goed? (Zowel inslapen als doorslapen vermelden)

Klachten

Omschrijving van uw klacht(en) (Wat is voor u de aanleiding voor dit consult?)

Sinds wanneer heeft u deze klacht(en)?

Hoe vaak heeft u deze klacht(en)?

Hoe ernstig/belemmerend is/zijn deze klacht(en) voor u?

Heeft u behalve de klacht(en) die u hierboven heeft omschreven nog andere klachten?

Diagnose

Bent u recent naar uw huisarts geweest met deze klachten of doorverwezen naar een specialist?

Bent u voor deze klacht(en) bij andere therapeuten onder behandeling (geweest)? (BV. Fysiotherapeut, homeopaat, masseur, orthomoleculair therapeut, diëtiste o.i.d.)

Medische geschiedenis

Heeft u weleens een medische ingreep ondergaan?

Zo ja, welke medische ingrepen?

Heeft u aangeboren aandoeningen?

Zo ja, welke aangeboren aandoeningen?

Zijn er erfelijke aandoeningen bekend in uw familie?

Zo ja, welke erfelijke aandoeningen?

Bent u wel eens in een ziekenhuis opgenomen geweest?

Medicatie

Welke medicijnen gebruikt u?

Heeft u last van bijwerkingen van deze medicatie?

Heeft u eerder voor andere klachten de volgende medicatie gekregen?

Gebruikt u Prednison?

Heeft u chemokuur ondergaan?

Gebruikt u Antibiotica?

Gebruikt u voedingssupplementen zoals multivitaminen, mineralen / kruiden supplementen of homeopathische middelen? Zo ja, welke?

Voeding en Levensstijl

Volgt u een bepaald dieet? (vegetarisch of veganistisch ook graag vermelden)

Heeft u een regelmatig eetpatroon?

Wat eet u als ontbijt / lunch / diner? (Geef een indruk)

Wat eet u tussen de maaltijden door? (Denk aan fruit / snoep / chocola etc.)

Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag?

Hoeveel kopjes koffie?

Hoeveel kopjes thee?

Hoeveel glazen water?

Rookt u?

Gebruikt u middelen die als drugs worden beschouwd?

Zo ja, welke?

Heeft u hobby's? Zo ja, welke?

Doet u aan sport / beweging?

Zo ja, welke sporten beoefent u?

Uitscheidingspatroon

Hoe is de frequentie van uw ontlasting?

Hoe is de consistentie?

Heeft u problemen bij de ontlasting? (Denk aan bloedverlies, aambeien, incontinentie)

Hoe is de frequentie van urineren?

Heeft u problemen met urineren? (Denk aan incontinentie, bloed in de urine, vaak plassen)

Zweet u overmatig?

Geestelijk welbevinden

Omschrijf u huidige gemoedstoestand?

Wat zijn in uw leven ingrijpende gebeurtenissen geweest (denk hierbij aan scheidingen, sterfgevallen, ziekten van uzelf of een naaste, pesterijen, ontslag, geweldplegingen, inbraken, ongevallen) korte omschrijving en geef aan wanneer deze hebben plaatsgevonden.

Heeft u veel zorgen?

Kunt u zich goed concentreren op uw dagelijkse bezigheden?

In welke situaties ervaart u stress?

Wat doet u om te ontspannen?

Heeft u ooit psychologisch begeleiding gehad?

Heeft u ooit een diagnose van een psychiater gekregen? Deze vraag stel ik omdat bepaalde planten een (zeer) negatieve invloed kunnen hebben op bepaalde psychiatrische aandoeningen.