Intake formulier massage

  • Persoonlijke gegevens
  • Medische geschiedenis
  • Massagebehandeling
  • Voorwaarden

Persoonlijke gegevens

Geslacht

Burgerlijke staat

Algemeen

Hoe heb je Green Souls gevonden?

Medische geschiedenis

Heb je één van de volgende aandoeningen?

Zwangerschap

Ben je op dit moment zwanger?

In welk trimester ben je op het moment?

Is er sprake van een hoog risico zwangerschap?

Je verwachtingen over deze massagebehandeling

Hoe vaak heb je last van deze pijn of dit ongemak?

Annuleringsvoorwaarden

Voor het annuleren van een massage gelden de volgende annuleringsvoorwaarden: • Bij annulering tot 48 uur voor aanvang van een massage ben je geen kosten verschuldigd. • Bij annulering 24 uur voor aanvang van een massage bent je 50% van het bedrag voor de massage verschuldigd. • Bij annulering binnen 24 uur voor aanvang van een massage bent je 100% van het bedrag voor de massage verschuldigd.

Overeenkomst masseuse - cliënt

Met het indienen van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat deze massage enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft. Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose. Deze massage mag ook niet gezien worden als een medische behandeling. Ik zal de masseuse het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar. Ook ga ik met het indienen van dit formulier akkoord met de gestelde annuleringsvoorwaarden.

Toestemming

De door u verstrekte informatie wordt volledig vertrouwelijk behandeld conform de richtlijnen van een paramedisch geneeskundig therapeut. En wordt conform de richtlijnen bescherming persoonsgegevens afgeschermd en nooit verstrekt aan derden. Tenzij u daar zelf uitdrukkelijk toestemming voor geeft.

© 2022 All rights reserved​

Made with ❤ by JK websolutions